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GUANGDONG QIXUAN LAW FIRM
猝死类保险合同纠纷裁判观点
作者:Admin 点击数:581 时间:2016/6/15 9:30:03

按照通常的定义,意外伤害是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体遭受伤害的客观事件,由于疾病而引起的保险事故不属于意外险性质的保险的理赔范围。司法实践之中,意外的认定是保险合同纠纷的一个难点。对于猝死情形,是疾病还是意外?一直颇有争议。

以 “猝死”、“保险合同纠纷” 作为关键词,笔者检索了openlaw上北京、上海、广州、江苏省部分城市的裁判文书,经过了筛选整理,最终获得有效判决书 21份 ,其中北京市1份 ,上海市2份 、广州市3份 、南京市3份 、苏州市7份 、无锡市 1份、常州市 1份、镇江市 3份,涉及的险种主要包括了团体意外险、个人意外险、附加意外险以及雇主责任险等等。


 

再从统计结果来看,对于索赔人要求保险公司赔偿的诉讼请求,8份判决书支持 ,13份判决书驳回。


 

关于猝死是属于疾病还是意外?就司法实践中的判定,笔者在综合分析的基础上,将之概括为两种观点:形式说和原因说(或者本质说)。

形式说认为,猝死是平时似乎健康的人,突然出人意料而发生的非暴力性死亡的现象,猝死不是死亡的原因,只是死亡的表现形式。猝死的原因包括病理性和非病理性两个方面,其原因可能是疾病,也可能是非疾病,包括精神、心理、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等因素。

正如前文所述,本文统计的支持保险公司赔偿的共有8份判决书 ,都来自江苏省内的法院 。其中 7份判决书采纳形式说的观点,最终认定猝死者死于意外。同时,笔者还注意到上海市的法院也曾持有类似的观点,上海市浦东新区人民法院网的 “ 法官说案 ” 栏目中,2011年08月26日 的《泡温泉猝死案件的保险责任认定》一文也采形式说的观点。

一般来说,持形式说观点的判决书具有以下特点:

第一,从表面上来看,这些判决书查明的死亡都是猝死者在工作中突然跌倒引起的,这符合意外外来的、突发的、非本意的三项特征。

常州市(2013)常商终字第346号民事判决书中,被保险人安装日光灯管时,在撑梯上摔下,送医院抢救时已死亡。法院认为,被保险人被送至医院时已无心跳,死亡记录上记载的入院时情况、住院经过及抢救经过中均未对被保险人是否患有疾病进行记载或描述,故医院的死亡记录中记载被保险人的死因为“猝死”仅是医院在无法查清真实死亡原因的情况下作出的表象的描述,不能排除被保险人由于摔伤致死的情形。

第二,按照通常人的理解,猝死者在工作中突然跌倒等情形应当属于意外险的赔偿范围。

保险公司应当将猝死免赔的概念、内容及后果等向被保险人进行明确说明。实践中,也有的法院认为保险公司应当将猝死免赔的事项在保险条款中列明。

第三,索赔人需要完成初步的举证义务,即证明猝死的事实。

猝死的原因可能是非疾病因素,索赔人完成了初步举证义务后,保险人如持异议,应当证明猝死者由于疾病而死亡。具体来说,在索赔人及时报案以后保险公司应当尽到告知义务,即向死者家属告知猝死免赔,不要火化尸体,需要进行尸检,以便及时查明死亡的原因,等等。一般而言,如果保险人接到报案后适时提出尸检要求,索赔人不予配合尸检导致死亡原因无法查明的,保险人无法有效行使抗辩,那么应当减轻或者免除保险人的赔偿责任。但就举证责任总体而言,索赔人完成了初步的举证义务后,保险人应承担举证不能的不利后果。

无锡市(2013)澄商初字第1365号民事判决书认为,猝死者工作中突然倒地送医抢救无效而死亡,保险公司应当及时核定死因,若对死亡原因存疑则应当进行猝死原因的鉴定,以查明系因意外伤害、自身疾病或职业性疾病而死亡。但保险公司在接到报案后未采取任何措施,既没有进行尸检等事故勘验,也没有通知死者家属保全尸体以备有争议时尸检。现死者尸体已火化,其死亡原因无法查明是由于保险公司的过错造成的,应当承担不利后果。

而原因说认为,猝死是由人体隐伏的、具有致死潜能型疾病所致的病理性死亡。猝死是死亡的原因,不是死亡的表现形式。尽管猝死具有突然性、意外性、自然性三大特征,但本质上是由疾病引起的。精神心理因素、剧烈运动、强体力劳动、特殊情况下的轻度外伤等只是猝死的诱因。[1]根据原因说的观点,意外性只是猝死的表面特征,该“意外性”强调出乎被保险人或者家属的意料,与意外险中的“意外”概念并不完全一致。

本文统计的1份支持保险公司赔偿的1份判决书和驳回索赔人赔偿请求的13份判决书都采纳原因说的观点,最终认定猝死者死于疾病。那1份支持保险公司赔偿的判决书为南京市(2013)秦商初字第1596号民事判决书,对应的险种为雇主责任险,根据《工伤保险条例》规定,职工在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,可视同工伤。雇主责任险的被保险人为雇主,其雇员在工作中跌倒引起猝死,按照疾病认定工伤,雇主赔偿后,可要求保险公司赔偿。其余13份判决书对应的险种为意外险或含有意外条款的保险,法院认定猝死者死于疾病,故驳回了索赔人的赔偿请求。

一般来说,持原因说的观点的判决书具有以下特点:

第一,从表面上来看,这些判决书查明的死亡有猝死者在工作中突然跌倒外引起的,也有猝死者被人发现不动,无中毒,无明显外伤的,甚至一些猝死纠纷中有“意外死亡”的证明性材料。

苏州市(2015)熟商初字第00785号判决书中,医院诊断为猝死,社区的居民情况说明书为意外死亡。

苏州市(2013)太商初字第0022号民事判决书中,病历记载为猝死,居民死亡医学证明书上载明为意外死亡。

北京市(2013)朝民初字第31045号民事判决书中,公安局证明上载明被保险人属意外死亡。但这些判决书都严格按照法医学的定义,认为猝死并不属于“意外伤害”的范畴。

第二,从本质上来看,猝死是病理性死亡。保险法上有项原则叫做近因原则,近因原则是判断保险事故与损失之间的直接因果关系,从而确定保险责任的一项基本原则。所谓近因是指导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因,而不是指时间上或空间上最接近的原因。根据该原则,被保险人猝死,即使存在外伤等外在因素,死亡的根本原因仍然是疾病,应当属于意外险等人身保险免责的范围。

第三,索赔人完成初步的举证义务,即证明猝死的事实后,还需证明猝死是由于意外伤害引起的。索赔人的义务包括及时通知保险人,提供死亡过程中救治的病历,对猝死者进行尸检以确定死亡原因等等。若索赔人不能证明猝死是由于意外伤害引起的,不利后果由其承担。

广州市(2013)穗中法金民终字第663号民事判决书中,查明事实如下:被保险人在路基填筑现场指挥施工时踏空,头部撞到地面,当场昏迷,经抢救无效死亡,《死亡医学证明书》上死亡原因为猝死。审理过程中,索赔人无法提供救治医院的病历,于是法院按照疾病来认定猝死。

保险事故中,若多项原因同时发生,无先后之分,导致损失,且这些原因中既有被保风险,又有除外风险,则保险人应当按照比例承担赔偿责任。保险法司法解释三第二十五条对以上原则进行了明文规定:被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。少数保险合同纠纷中,意外因素和疾病因素同时导致被保险人死亡的,法院已经适用以上原则进行判决,但这也赋予了法院更大的自由裁量权。猝死类保险合同纠纷是否可以适用以上原则,因鲜有判例,尚待进一步的研究。

总体而言,关于猝死类保险合同纠纷,在对猝死事实进行全面审查的前提下,应以原因说为原则,形式说为例外。本文若有不当之处,还请批评指正

注:

[1]详见《临床诊疗指南》(病理学分册),人民卫生出版社2009版,第1024-1039页。

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